Scheda da compilare
una volta preso appuntamento per la visita


Cognome
Nome
Luogo di nascita
Provincia
Data di nascita
Sesso
Luogo di residenza
Provincia
CAP
Indirizzo di residenza
Domicilio
Provincia
CAP
Indirizzo del domicilio
Telefono
Fax
Cellulare
Altro telefono
Email
Tipo di documento
Numero
Rilasciato da
In data
Codice fiscale
Numero Tessera sanitaria

Altri dati
Tipo di sport
Categoria
Circolo di Appartenenza
Didattica
Tipo di Brevetto
Si intende conseguire brevetti successivi ?
Prima visita presso il CIR
Visite in altri centri
Presso
(inserire nome centro)

Sport Agonistici
Tipo di sport Agonistico
Sport ricreativi
Tipo di sport ricreativo


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